《中医伤科按摩学》【第七章】第三节　腰部病症【防治】（07）

九、腰椎管狭窄症

腰椎管狭窄症，是由原发因素或继发因素所产生的椎管腔比正常狭小，以马尾神经受压、出现间歇性跛行和间歇性疼痛为特征的一种腰腿痛疾病。多发生于四十岁左右的男性体力劳动者。

【解剖生理】

椎管是由多个脊椎的椎孔（由椎体和椎弓围成）纵行连接而成。因内藏脊髓，又称为脊髓管。椎管的前壁为椎体、椎间盘、后纵韧带，侧壁为椎弓根、椎间孔（因脊神经通过该孔离开椎管，故又称脊神经孔）部分弓间韧带（因肉眼观呈黄色，又称黄韧带），后壁为椎板、关节突和弓间韧带的大部分。椎管壁的韧带组织，有极其丰富的血管和神经分布。腰部椎管的主要作用，是保护脊髓及马尾神经根。

【病因病理】

１．原发因素　由于先天发育因素所致的椎管腔狭小，称为原发性椎管狭窄，临床比较少见。如全腰椎椎板增厚、腰椎椎弓崩裂、隐性脊椎裂等。椎管狭窄的标准：１．腰椎管的横径小于二十毫米，前后径小于十五毫米，为椎管狭窄；２．椎管前后径乘横径与椎体前后径乘横径的比例，正常为1比4.5，如椎管径比例少于此数者，应考虑椎管狭窄的可能。椎管与椎体的比例，在X线拍片上的测量不够精确，故多在椎管造影时进行测量。

２．继发因素　为后天多种因素引起的椎管狭小，多数继发性椎管狭窄的病例，原来就有发育性狭窄。如椎弓根过短、椎板肥厚、关节突肥大等。在发育过程中，这些结构自继发增生性改变，易出现椎管狭窄的症状与体征。

（１）黄韧带肥厚　是引起椎管狭窄的多见原因，腰部黄韧带的正常厚度为４毫米，若其厚度超过４毫米，则为增厚（黄韧带是一种弹性很强的组织，纤维方向近于垂直，起始于上一椎弓的下缘，抵止于下一椎弓的上缘，与两侧小关节和棘间韧带前部互相融合）。当脊柱前屈时，黄韧带上下伸展，脊柱伸直时，黄韧带收缩，正常情况下，不形成皱褶。在反复的间接外伤、慢性劳损的基础上，可引起黄韧带退变、增生、肥厚。。当脊柱过伸运动时，该韧带发生皱褶，挤压脊髓或马尾神经，并可引起循环障碍。

（２）椎间隙狭窄及小关节肥大　由于椎间盘的退变，引起椎间隙狭窄、椎间韧带松弛、椎体相对位置改变，甚者可发生假性滑脱。关节突由于增加了额外负担，而继发退行性变、增生肥大，产生椎间孔的狭小，压迫脊神经根。

（３）椎板肥厚　椎板的增生、肥厚，亦可造成椎管腔狭小。椎板厚度超过７毫米者，即为肥厚的表现。

３．医源性因素　由于手术治疗不当，所致的椎管腔狭小，称为医源性椎管狭窄。如椎弓峡部裂伴脊椎滑脱的病例，施行植骨手术后，骨块压迫或因手术后创伤组织形成的瘢痕、增生过多等所引起的椎管狭窄。

《金匮翼》载：“瘀血腰痛”，“血脉凝涩，经络壅滞。”本病为脉络受阻，瘀血为病。肾主腰脚，其经贯脊络肾，肝藏血主筋，治之宜从肝肾二经着手，采用活血化瘀，通经活络，滋肝补肾法进行加减、辩证论治。

【临床表现与诊断】

１．发病年龄、性别　本病出现症状的年龄，多见于四十岁以上的重体力劳动者，男性多于女性。

２．症状　以间歇性疼痛和间歇性跛行为特点。病人主诉之一是怕走路，有的只能走几十米或百米左右，甚者仅仅站立或挺腰时，即可出现一侧或两侧下肢疼痛、麻木、发胀、无力或感觉异常，继续行走，可出现下肢发软或迈步不稳，坐下或蹬下休息几分钟后症状可明显减轻或消失，而又可继续行走。骑自行车多无症状（此种表现与血栓闭塞性脉管炎相似，但其足背动脉、胫后动脉搏动良好）。间歇性疼痛与跛行，是因马尾神经受压，缺血所致，故又称为马尾性间歇性跛行及疼痛。随病情发展，症状可有开始的间歇性发展到持续性加重的趋势。晚期则出现下肢肌肉萎缩、肌力和腱反射的改变。

３．体征

（１）咳嗽、喷嚏，大笑等腹压增加时，并不引起腰腿痛症状的加重，这是因为狭窄部位常可发生脊髓腔梗阻，脑脊液的循环已不受腹压变化的影响。伴有腰椎间盘突出时则腹压增高可使症状加重。

（２）腰部后伸，腰腿痛加重，向前弯腰则症状减轻。患者常采用略向前屈腰的姿势，以保持椎管的通畅，防止疼痛。

（３）站立或行走时，腰腿痛显著，卧床休息片刻后症状缓解。本病患者自觉症状多而较重，但在体检中阳性体征则不明显，原因是病人在仰卧时进行检查，某些特征已因平卧而消失。腰椎间盘突出症则不相同，常须卧床数天或十数天症状始有缓解，且阳性体征较为明显。

若椎管狭窄同时伴有椎间盘突出者，则可同时兼有两者的症状，对此即使做椎管造影也不易区别，只有在手术探查中才可发现突出的椎间盘组织。椎间盘突出，可进一步加重椎管狭窄的症状，两种疾病可同时发生，也可先后出现。

（４）患肢动脉搏动良好，腱反射，直腿抬高试验多正常。

４．X线检查　X线拍片，对继发性椎管狭窄者无明显异常显示，原发性椎管狭小者，可提示椎弓根短粗，椎弓根间距（椎管横径）小于二十毫米，椎体后缘与棘突基底间的距离（椎管前后径）小于十五毫米者，可考虑椎管狭窄症。继发性椎管狭窄，采用椎管碘油造影，可发现油柱呈节段性狭窄（呈葫芦状），或完全梗阻，后者可于弯腰或卧床休息造影剂通过。若油柱的前后径小于８毫米，即可确诊为腰椎管狭窄。

根据发病年龄在四十岁以上，符合间歇性疼痛和间歇性跛行为主症；腰部后伸时，下腰部疼痛及下肢疼痛、麻胀加重；行走、站立时疼痛，蹲下或卧床休息后症状缓解；患肢动脉搏动，腱反射正常，直腿抬高阴性，主诉与客观检查的矛盾，结合X线提示结果，即可作出诊断。不难与其它疾病引起的腰伴腿痛进行鉴别。

【治疗】

按摩手法治疗本症，对部分病例可取得一定疗效或满意的效果。手法治疗本病的作用，在于消除椎管壁软组织的扭曲和肿胀，以舒通脉络。如腰椎间盘突出、脊椎滑脱的部分病例，及原来就有椎管腔狭小，加之损伤引起的水肿等病理改变所造成的继发性椎管狭窄，均可参照有关章节的治疗手法进行施术。若按摩治疗无效或症状状明显加重者，应停止手法治疗，动员其手术减压。一般应非手术疗法观察１到３个月，不宜轻易把本症排除于按摩治疗之外，但施手法时，一定要慎重，手法不能粗暴，过猛，避免引起新的损伤。手法同时可配合内服中药，以提高治疗效果。内服中药如下：

通督活血汤（经验方）治腰腿痛、腰椎管狭窄症。

处方　当归９克、赤芍９克、丹参９克、黄芪十五克、杜仲９克、狗脊９克、苏木９克、地龙９克、鹿角９克。煎服。

（附）腰骶椎变异与腰痛

（一）移行椎

移行椎，是指某段椎骨数目的的增减。包括腰椎骶化和骶椎腰化。第５腰椎横突肥大（呈翼状）与骶骨或髂骨相对形成假关节者，称无骨性愈合；若二者有骨纹相连接者称骨性愈合。第５腰椎突横突与髂骨重叠，尚未与骶骨形成假关节者，归入横突肥大类。

第５腰椎骶化　即第５腰椎与第一骶椎形成骨性连接。在脊柱的所有椎间关节中，腰骶关节最易遭受损伤。正常的第５腰椎，位于两侧髂骨之间，借强大的髂腰韧带固定于骶骨。若第５腰椎骶化，无髂腰韧带固定的第４腰椎乃变成了一个活动的末节腰椎，第４、５腰椎的椎间关节乃变成了腰骶关节。因此，位于髂骨嵴平面，成为腰骶关节的第４椎间关节，由于无强大的髂腰韧带固定，故容易因暴力而损伤。

第１骶椎腰化　即第１、２骶椎未能形成骨性融合。构成骶髂关节的骶骨关节面，乃分成两个部分，一是能够活动的腰化的第１骶椎，二是互相融合的２、３骶椎，因此减弱了骶髂关节的稳定性，成为骶髂关节损伤的内在因素。

第５腰椎横突和第５腰椎横突骶化　前者多无临床症状；后者多形成假关节，常见于单侧，可无症状。若在常期活动中产生骨关节的炎性改变，挤压或牵拉附近的筋肉组织和神经根时，可出现疼痛。单侧横突骶化，易引起腰痛，可能与结构的不平衡有关。若双侧横突骶化，限制了腰骶关节的活动，则会增加上一个椎间关节的损伤机会。

（二）隐性脊椎裂

为骶椎上部未形成骨性连接，椎板缺损所致。X线片可提示在未愈合的椎板之间显示一个发育不全的游离棘突。由于棘上韧带失去了固定点，故降低了腰骶关节的稳定性。第５腰椎椎板亦可发生同样畸形，小的隐裂可不出现症状；若裂隙在十到二十毫米左右、附着于上面的筋肉组织经常受到牵拉而损伤，甚者可影响骶部的神经，产生腰伴下肢疼痛。

（三）脊椎分离

由于发育因素造成椎骨任何一个部位未能骨化，仅以纤维组织连接，称为脊椎分离，多见下段腰椎。在这些组织的坚固时期，加之腰椎间韧带和周围筋肉的保护，可不出现任何症状。随着年龄增加，这些组织发生退变或长期受牵拉与挤压，引起受累脊椎变形或移位，出现脊柱姿势畸形。产生顽固性腰痛或伴单、双侧坐骨神经痛。

（四）后关节异常

后关节（关节突间关节）的异常发育，对腰部的活动方向及运动范围发生重要影响。当关节面排列为矢状位时，便于屈伸运动，但有碍于旋转；排列为冠状位。少数病例，腰部的关节面，一侧皆为矢状位，而对侧皆为冠状位。这种结构上的变异，在一定程度上影响了腰部的正常活动，故长期的屈伸及旋转动作，可引起骨性关节炎改变，而致慢性腰痛。

（五）棘突异常

腰椎棘突有宽窄的不同。有人棘突过宽，于直立位时，各个棘突可互相接触，阻止腰部的后伸活动，长期反复的碰撞、摩损，则可在棘突间形成假关节，若假关节发生炎症改变，即引起慢性腰痛。也有的人棘突过窄，而发生不正常的腰部过度后伸，多为练艺者的先天有利条件。

（六）椎间隙狭窄

正常情况下，腰段脊柱的下椎间隙应大于上椎间隙（腰５骶１椎间隙除外）。测量方法：在X线侧位片上测量相邻椎体缘前、中、后三个点之间的距离，如果下椎间隙中有两个点之间的距离小于上椎间隙１毫米以上者，即可定为椎间隙狭窄。

椎间隙狭窄，是椎间盘受明显外伤，或长期劳损而发生变性所致，多发生于负重与活动幅度较大的下腰段。椎间盘变性可继法椎体边缘硬化、不齐、磨损和碎裂，甚者可引起髓核突出。椎间隙狭窄，必引起椎间关节的关节面相对位置关系发生改变，并可发展为创伤性骨关节炎。若椎间隙明显变窄（椎间盘严重变性），时间较长者，多可导致腰痛。反之，椎间盘变性轻、时间短，则不出现腰痛。

（七）椎体边缘硬化

此种改变发生的基础是椎间盘变性，与一般骨关节病所见的关节面硬化发生原理相同。此与椎间隙狭窄相比，发生率较低。

（八）唇样增生

唇样增生又称唇突，唇突是指腰椎椎体边缘出现的唇形增生。唇突的形成，是在长期活动中，由于对骨膜的牵拉、刺激而引起骨膜下血肿、硬化、机化、钙化所致。因为腰椎的活动度及负荷愈向下愈大，所以唇突发生在下腰椎者较多，而且严重。年龄越大，唇突的发生率越高，但一般无腰痛症状。若唇突发生于椎体后小缘，则多出现腰伴坐骨神经痛，而类似下腰段椎间盘突出症的临床症状与特征。